原发性肝癌

病因

机制

临床表现

肝癌大体病理分为四型，即单结节型、结节型、弥漫型、巨块型。

单结节型界限较清，多呈球形，切面均匀一致，包膜可有或无。单发癌结节直径≤5cm，或多发病灶数量≤3 个且其中最大径≤3cm 的肝癌称为小肝癌（D对）。
结节型肝癌（C错）呈大小、数目不等的癌结节，常伴肝硬化。
大肝癌（A错）是指癌肿直径＞5cm 。
巨块型肝癌（E错）是指癌肿直径＞10cm 。弥漫型肝癌（B错）是指米粒至黄豆大小的癌结节，弥漫分布于整个肝脏。

诊断方法

肝癌
B超是筛查手段
增强CT、CTA（CT肺动脉造影）是首选
确诊：经皮穿刺活检

血清甲胎蛋白检测（B对）为诊断早期原发性肝癌最有意义的检查，在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP>400ng/ml为诊断肝癌的条件之一。血淀粉酶检测（A错）是诊断急性胰腺炎的常用方法。腹部CT对1cm左右的肝癌检出率可>80%，主要用于体积较大的肝癌的检测。CEA（癌胚抗原）（D错）是一种广谱性肿瘤标志物，可在多种肿瘤中表达，脏器特异性低，在临床上主要用于结直肠癌的复发监测。血CRP（C-反应蛋白）（E错）主要用于急性炎症的辅助诊断。

！！再次忘记胆管细胞癌 AFP不升反低！！

AFP升高：
内科——肝细胞癌；>200✖️8或400✖️4
产科——胎儿神经管畸形；
妇科——内胚窦瘤内异症腺肌症
胆管细胞癌不升反降<25
第九版肝癌诊断标准：
AFP>400ug/L，不限时间。应该是排除妊娠和生殖腺胚胎瘤后，再加上AFP>400，才能诊断
AFP>200ug/L，持续8周以上

但是第十版删掉了这句话

哪低了，别人就是正常值...选对方法记知识点啊
AFP升高是因为有幼稚肝细胞的出现，胆管细胞癌又没有伤害到肝细胞，怎会造成AFP的升高呢

正常值小于25ug/L。胆管细胞癌较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，因而甲胎蛋白不会增高。！！！

ALT和AFP同时升高是肝炎，
ALT不升高，AFP升高是肝癌

肝功能异常伴AFP增高有两种情况：第一种是ALT和AFP同步或平行增高的双增，考虑肝炎；第二种是ALT没变化的，ALT和AFP呈曲线分离状态，则考虑肝癌

CT肝动脉碘油造影（八年制八版外科学第二版P620）（B对）是在肝动脉内注入碘化油后再行CT检查，显示直径仅2mm的微小肝癌，因此对原发性肝癌的定位诊断最敏感。

不要误导大家
增强用泛影葡胺

碘油造影为什么比单纯造影更有特异性，是因为肝癌会对碘油有摄取，碘油会在肝癌处浓集

说是摄取不如说是代谢不掉，肝癌肿块内缺乏枯否细胞无法将碘油清除出去，正常肝组织可以。所以它定位更准确

超声：筛查-引导穿刺活检、检测血流量
CTA：最敏感-指导手术治疗方案
MRI：管腔内有无癌栓，鉴别血管瘤

肝Ca辅助检查👇🏻
超声：筛查-引导穿刺活检、检测血流量
CTA：最敏感-指导手术治疗方案
MRI：管腔内有无癌栓，鉴别血管瘤
碘油造影：金标准
有碘油造影选碘油造影，没有再选肝动脉造影

超声是目前肝癌筛查的首选方法，具有方便易行、价格低廉及无创等优点，能检出肝内直径>1cm的占位性病变（B对）。增强CT（A对）和MRI（C对）可以更客观及更敏感地显示肝癌，1cm左右肝癌的检出率可>80%，是诊断及确定治疗策略的重要手段。MRI为非放射性检查，可以在短期重复进行。CT平扫多为低密度占位，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死；增强时动脉期病灶的密度高于周围肝组织，但随即快速下降，低于周围正常肝组织，并持续数分钟，呈“快进快出”表现。ECT即骨扫描，可以发现其它部位的骨骼是否有并存的病灶（E对）。ERCP是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术（D错，为本题正确答案）。

ERCP内镜逆行胰胆管造影术→有创→诊+治（取石）诱发急性胰腺炎
主要用于胆管疾病

ERCP：经内镜逆行胰胆管造影，经口进入十二指肠大乳头，注入造影剂，观察胆胰管有无梗阻。现在临床衍生的叫内镜下胆管或奥迪氏括约肌病损的切除术或破坏术，用于取胆总管结石。

MRCP:肝胆胰磁共振水成像，无须注入造影剂（胆管、胰管内有液体，可形成自然对比），临床上肝功2中谷氨酰基转移酶（ggt）这个指标高，怀疑胆管排石可能，会做MRCP。

鉴别诊断

实质性脏器破裂一般表现为轻度肌紧张；空腔脏器穿孔为高度肌紧张，板状腹
实质性脏器破裂——轻度肌紧张；
（血液）
空腔脏器穿孔——高度肌紧张，板状腹。
（消化液）

脾破裂：外伤史，有休克和一定腹膜刺激征表现
溃疡病穿孔：溃疡史，腹膜刺激征
急性坏死性胰腺炎：大量饮酒或暴饮暴食史，多器官衰竭，血淀粉酶增高
急性化脓性胆管炎：Reynold五联征=Carcot三联征（发热、腹痛、黄疸）+休克和神经系统抑制症状

男性，43岁（中年男性，为原发性肝癌好发人群），纳差3月余（肝癌全身性表现），头晕、心悸2天（贫血表现）。既往慢性乙型肝炎病史（为我国肝癌的主要病因）。查体：肝肋下3cm，质硬（肝脏增大、质硬，为原发性肝癌体征），腹腔穿刺抽出不凝血（肝癌结节破裂入腹腔引起的血性腹腔积液）。根据患者病史、查体及相关检查，考虑诊断为肝癌结节破裂出血（C对）。肝癌结节破裂出血为肝癌的严重并发症，表现为突发的剧烈腹痛和失血症状，腹腔穿刺可抽出血性不凝液体。消化性溃疡穿孔（A错）常表现为突发的上腹部剧烈疼痛，可伴有恶心、呕吐。结核性腹膜炎表现为慢性腹痛、腹胀等不适，细菌性自发性腹膜炎腹水多为浑浊，非血性不凝液体，结核性腹膜炎伴细菌性自发性腹膜炎（B错）与题干不符。肝硬化自发性腹膜炎（D错）表现为发热、腹痛，腹水可能浑浊，无血性不凝液体。胆囊炎（E错）主要表现为右上腹疼痛，无血性腹腔积液。

实质脏器破裂抽出不凝血，实质脏器破裂抽出不凝血？？？？？那是腹膜胸膜的去纤维作用导致血液无法凝固，进行性出血（大量）照样可凝固。为什么你一个错的评论这么多赞，朋友们给他上👎

我靠，第一次这么早，抽出不凝血应该就是出血很快，我觉得只能肝癌结节破裂了

腹膜胸膜的去纤维化作用，大量出血（进行性出血）抽出可凝固血性液体

没产科书，昭昭和懒人的书上都没有，但是按你说的找到了一道题，2011的三单元72题，异位妊娠破裂，后穹隆穿刺抽出不凝血是重要指征，感谢🙏🏻

并发症

治疗

手术切除病灶是治疗肝癌最有效的方法（A对）。肝动脉结扎（B错）和肝动脉栓塞（C错）一般作为不能切除肝癌的外科治疗手段。肝癌对化放疗不敏感，故化疗（D错）和60钴照射（E错）不选。

肝癌首选手术切除肝动脉栓塞和结扎，适用于在自身条件不能耐受手术的情况下，肝癌对化疗和放疗均不敏感

手术指证：两小两大单，多发小于三
微小肝癌，小肝癌，大肝癌，巨大肝癌单发
多发性肝癌小于三个

两小指的是微小肝癌和小肝癌，也就是直径小于2的和直径小于5的。
两大指的是大肝癌和巨大肝癌。直径大于5的和直径大于10的。
这4种的话只要是单发。首选根治性手术切除。

男，60岁，贫血，乏力，消瘦，生命体征正常，既往有乙肝病史10年，腹部增强CT提示肝左叶占位8cm，门静脉左支软组织阻塞。根据患者病史、体征、辅助检查，考虑诊断为原发性肝癌，属于大肝癌，且为单发，目前该患者的最佳治疗方式是肝叶切除（D对）。放射治疗（A错）、化学治疗（B错）及保守治疗（E错）主要适用于肝癌晚期、转移或者术后复发者。经肝动脉化疗栓塞（C错）适用于不能手术切除的中晚期肝癌，或手术切除困难，可先采用TACE使肿瘤缩小后再进行二期手术切除；也可用于控制肝癌破裂出血、肝动静脉瘘等情况。

门静脉左支软组织阻塞，是🈶癌栓的意思嘛
有可能，门静脉是肝脏主要的供血血管，这一点应该也是在提示你，肝左叶供血很差，切了吧，而且肝功能也是A/B级。

不是说肝内肿瘤＞5cm是手术禁忌症吗
可能是因为在左肝，一整个切了也就切了，但是右肝不能全切

60岁老年男性患者。肝区疼痛伴食欲减退、乏力2个月（符合肝癌的典型表现）。查体：血压120/90mmHg，心率82次/分，消瘦，皮肤、巩膜轻度黄染，睑结膜苍白，腹部饱满，触之软，肝肋下5cm，伴有压痛，移动性浊音阳性。既往乙肝病史10年，未正规诊治。腹部增强CT提示肝左叶占位8㎝，门静脉左支软组织阻塞（提示门静脉癌栓）。根据患者病史、体征、辅助检查，考虑诊断为原发性肝癌伴门静脉癌栓，最佳治疗方式应选择经肝动脉化疗栓塞（C对），它主要用于不能切除的肝癌或作为肝癌切除术后的辅助治疗。放射治疗（A错）虽然可用于较局限的、不能切除的肝癌以及门静脉主干癌栓，但此患者门静脉左支阻塞，且放射治疗并非肝癌的首选治疗，故不适用。肝移植（B错）适用于肝功能失代偿的小肝癌患者，而该患者肝左叶占位达8cm，属于大肝癌，且伴有门静脉左支阻塞，因此肝移植不符合标准。根治性切除手术（D错）适用于肿瘤局限且肝功能代偿良好的病患，但考虑到该患者肝癌体积大且伴有门静脉左支阻塞，不能行根治性切除。射频消融（E错）则适用于单发、小体积且无邻近器官侵犯的肝癌，而该患者肿瘤体积大，故射频消融亦不适用。

先判断Child分级,三级不能手术了
有黄疸腹水不手术